El reprocesamiento defectuoso del broncoscopio aumenta los riesgos de transmisión de infecciones

La prevención de la transmisión de infecciones ha sido una de las principales preocupaciones de los líderes y el personal de atención médica que se esfuerzan por proteger a sus pacientes y a ellos mismos del SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID-19. El virus representa una amenaza insidiosa que incluye la posibilidad de transmisión de COVID-19 asociada a la broncoscopia.

Mucho antes de la pandemia, la epidemióloga e investigadora Cori L. Ofstead, MSPH, había encontrado altas tasas de contaminación del broncoscopio durante el uso de rutina en estudios en varios sitios realizados por ella y sus colegas en Ofstead and Associates, St Paul, Minnesota. El riesgo de contaminación solo se ha magnificado durante la pandemia, muestra su investigación.

Aunque la desinfección de alto nivel (DAN) debería eliminar estos riesgos cuando los broncoscopios están bien mantenidos y reprocesados ​​de acuerdo con las instrucciones del fabricante y las pautas profesionales, las prácticas suelen ser deficientes y los patógenos suelen estar presentes en los endoscopios listos para el paciente, dice Ofstead.

Los patógenos gastrointestinales (GI) encontrados en broncoscopios y muestras de lavado broncoalveolar (BAL) también sugieren que puede haber contaminación cruzada causada por la mezcla de broncoscopios y endoscopios GI durante el reprocesamiento.

Además, los informes de investigaciones recientes sobre pacientes con COVID-19 con diarrea y dolor abdominal, así como el transporte fecal del virus en pacientes gravemente enfermos y asintomáticos, significan que se debe tener mucho cuidado para minimizar la contaminación cruzada durante todo el reprocesamiento del endoscopio, dice ella.

Evidencia que despierta preocupación

En enero, Ofstead y su equipo notaron un brote inusual de infecciones respiratorias en China, donde los investigadores identificaron un nuevo virus utilizando muestras de BAL. Las muestras se obtuvieron enjuagando solución salina a través de un broncoscopio en el pulmón y succionándola de nuevo para su análisis.

Como epidemiólogo con experiencia en infecciones prevenibles mediante vacunas, Ofstead estaba intrigado. Ella notó informes de otros patógenos encontrados en algunos pacientes con el virus.

Un informe describió las bacterias encontradas en muestras de BAL de cinco pacientes hospitalizados con COVID-19. Las bacterias incluyeron: Stenotrophomonas, Pseudomonas, Escherichia, Salmonella y Acinetobacter baumannii.

«Eso me llamó la atención», dice Ofstead, «porque Steno y Pseudomonas son patógenos transmitidos por el agua que a menudo se encuentran en el agua de enjuague de reprocesamiento contaminada, y E coliSalmonella y Acinetobacter son flora gastrointestinal que no debería estar en los pulmones de los pacientes en absoluto».

El informe señaló que dos de los cinco pacientes tenían coinfecciones: uno tenía insuficiencia multiorgánica y murió; el otro todavía estaba gravemente enfermo y hospitalizado en el momento de la publicación.

Ofstead dice que ella y su equipo también vieron informes adicionales de coinfecciones en pacientes con COVID-19:

• En Wuhan, China, 5 de 99 pacientes tenían otras infecciones con patógenos que incluían bacterias (Acinetobacter baumanniiKlebsiella pneumoniae) y hongos (Aspergillus flavusCandida glabrataCandida albicans).

• En el estado de Washington, 4 de 21 pacientes tenían coinfecciones con bacterias (Pseudomonas) u otros virus (influenza, parainfluenza).

Se pregunta si las coinfecciones con la flora gastrointestinal, los patógenos transmitidos por el agua y los hongos son el resultado de broncoscopios contaminados. Estas coinfecciones son importantes porque se han relacionado con una mayor mortalidad.

• En un estudio de 2020 de 150 pacientes en Wuhan, China, los investigadores encontraron 12 pacientes con coinfecciones con otros patógenos y 138 sin coinfecciones. De los 12 con coinfecciones, 11 fallecieron. Solo uno estaba vivo y lo suficientemente bien como para ser dado de alta.

• Un estudio de 2018 de Ofstead y sus colegas encontró microbios en el 65,7% de los broncoscopios reutilizables reprocesados ​​en cinco hospitales de EE. UU. Las especies encontradas fueron similares a las encontradas en muestras de BAL en China, incluidas Stenotrophomonas maltophilia y Sphingomonas phyllosphaerae, que son patógenos transmitidos por el agua. También encontraron E. coli, que es una bacteria GI, así como Delftia acidovoransRothia mucilaginosaStaphylococcusPaenibacillus y moho.

Ofstead dice que estos hallazgos la hicieron preguntarse si las prácticas de reprocesamiento en los hospitales que manejan los brotes de COVID-19 cumplían con los estándares para el control de infecciones.

Conocimiento crítico. Cuando se encuentran patógenos, hongos o flora gastrointestinal en muestras tomadas de broncoscopios reutilizables, considere la posibilidad de que los broncoscopios estén contaminados.

Eficacia del reprocesamiento del broncoscopio

Al considerar la descontaminación de superficies expuestas al SARS-CoV-2, Ofstead dice que se debe recordar que se ha detectado virus vivo después de 3 horas en gotitas aerosolizadas y después de 3 días en superficies de plástico y acero inoxidable. Afortunadamente, dice, los desinfectantes normales que se usan en los centros de salud deberían eliminar o neutralizar el virus.

Los broncoscopios reutilizables deben limpiarse y desinfectarse o esterilizarse entre usos. Después de utilizar un broncoscopio, los pasos básicos de reprocesamiento recomendados en las normas incluyen la limpieza previa en el lugar de uso, la limpieza mecánica o manual completa, la desinfección o esterilización de alto nivel, el secado y el almacenamiento seguro.

Para garantizar que esos pasos funcionen, se deben realizar controles de calidad básicos. Estos controles se consideran los cinco pilares del aseguramiento de la calidad y se recomiendan en las normas y directrices nacionales:

• inspecciones visuales

• prueba de fugas

• pruebas de verificación de limpieza

• pruebas de concentración mínima eficaz o indicadores químicos o biológicos para broncoscopios esterilizados

• pruebas de verificación de secado.

El problema, dice Ofstead, es que la calidad del reprocesamiento en el campo es muy deficiente (recuadro lateral, «Problemas de calidad del reprocesamiento en los sitios de estudio», a la derecha). Las auditorías realizadas en tres sitios encontraron:

• El sitio A realizó la mayoría de los pasos correctamente, pero sus inspecciones visuales y de limpieza previa en el punto de atención no cumplieron con los estándares.

• Los sitios B y C no hicieron casi nada de acuerdo con los estándares mínimos y las instrucciones del fabricante para el reprocesamiento seguro de los broncoscopios.

• Los sitios A, B y C manipulaban broncoscopios listos para el paciente con sus propias manos.

• Los sitios B y C tenían áreas de reprocesamiento y almacenamiento sucias, así como un flujo de trabajo inadecuado de sucio a limpio.

• El sitio B había desactivado intencionalmente ciclos en sus reprocesadores de endoscopios automáticos (AER) para ahorrar tiempo. “Apagaron el ciclo de limpieza porque les ahorró 20 minutos y les ahorró dinero porque no tuvieron que usar ningún detergente”, dice Ofstead.

• El sitio C omitió la prueba de fugas y la limpieza manual y confió en sus AER para manejar esos pasos.

Ofstead dice que en algunos casos, vieron enfermeras o tecnólogos saltarse un paso. En un caso, Ofstead sacó un broncoscopio de un contenedor de transporte en el área de reprocesamiento y encontró un residuo espeso, parecido a un moco por todo el contenedor, y una mirada más cercana reveló coágulos de sangre en medio del moco.

“Esto no era un buen augurio para la eficacia del reprocesamiento porque una cantidad considerable de sangre y suelo permanecieron en el alcance durante un período prolongado después del procedimiento, lo que podría endurecer el canal y promover el crecimiento de la biopelícula”, dice Ofstead.

Ella y su equipo también encontraron que la estación de limpieza manual en la suite de reprocesamiento de un gran hospital urbano tenía múltiples infracciones, como lavabos sucios, charcos de líquido rosado en el piso, tubos de irrigación descoloridos llenos de una sustancia marrón y grifos sin pedales . Esta área de trabajo no se estaba limpiando y desinfectando lo suficiente para evitar la transmisión de COVID-19, lo que plantea las siguientes preguntas:

• Al manipular un broncoscopio utilizado en un paciente con COVID-19, ¿los técnicos limpiarán y desinfectarán minuciosamente todas las superficies y el equipo antes de pasar al siguiente instrumento?

• ¿Cambiarán los técnicos el equipo de protección personal (EPP) y se lavarán las manos con cuidado, o se propagará el virus, dejando al siguiente técnico y al siguiente instrumento que vaya al fregadero en riesgo de contraer el virus?

Ofstead y sus colegas probaron broncoscopios nuevos que nunca se habían usado o limpiado. Los nuevos broncoscopios tenían una pequeña cantidad de proteína, pero no había microbios.

Volvieron a tomar muestras de los broncoscopios después de que el técnico los limpiara en un fregadero sucio. El nivel de proteína subió de 4 a 17 y los cultivos detectaron microbios.

«Esto no es bueno», dice Ofstead, «porque muestra que el proceso de limpieza manual estaba depositando suciedad en los osciloscopios, lo que reduce la eficacia de la DAN o la esterilización». Después de la limpieza manual y la DAN, el extremo distal de un broncoscopio usado clínicamente tenía lo que parecía ser una pequeña arruga y una abolladura cerca de la punta (foto a la derecha).

Bajo aumento, el extremo distal tenía una sustancia marrón alrededor del borde, y el fruncido parecía ser un trozo faltante o adhesivo saliendo por el borde de la tapa C. «Este broncoscopio estaba claramente sucio y dañado, y la desinfección no iba a funcionar», dice Ofstead.

Conocimiento crítico. El reprocesamiento es más efectivo cuando cada paso se realiza correctamente en todo momento.

Necesidad de precauciones universales durante los brotes de COVID-19

Ofstead dice que ella y sus colegas han recibido muchas preguntas de expertos en prevención de infecciones y gerentes de reprocesamiento sobre qué hacer al reprocesar los broncoscopios utilizados en pacientes con COVID-19. También quieren saber por qué no pueden simplemente hacer pruebas a todos y separar a los que tienen el virus de los que no lo tienen.

Ofstead dice que es importante considerar la evidencia:

• El virus SARS-CoV-2 se ha detectado en varias áreas del cuerpo, incluido el sistema respiratorio superior, el sistema respiratorio inferior, el sistema gastrointestinal y la sangre.

• Las pruebas pueden tener resultados negativos falsos. La evidencia de campo muestra que el 93% de las muestras de BAL contienen el virus, mientras que solo el 63% de los hisopos nasales y el 32% de los hisopos de garganta contienen el virus. «Eso significa que puede haber muchos resultados falsos negativos, si confiamos sólo en hisopos de la nariz y la garganta para determinar quién está infectado», dice.

• De las muestras de heces analizadas, el 29% albergaba el virus. “También debemos tener cuidado con la ruta de transmisión fecal-oral, no solo con las gotas de toser y estornudar”, dice.

Ofstead dice que también es importante tener en cuenta que la falta de síntomas no significa que una persona no esté infectada.

• Los datos de 44,415 casos confirmados en China encontraron que el 81% tenía una enfermedad leve sin neumonía o solo neumonía leve, el 14% tenía una enfermedad grave y el 5% estaba en estado crítico.

• Los datos sobre pacientes asintomáticos en el estado de Washington encontraron que durante un brote en un hogar de ancianos, 76 residentes fueron evaluados y 23 dieron positivo por COVID-19. En el momento en que se les hizo la prueba, 13 no tenían ningún síntoma, lo que es 56% asintomático. Una semana después, 10 de esos pacientes habían desarrollado síntomas.

• Otro ejemplo es el crucero Diamond Princess, donde 331 de 712 pasajeros y tripulantes infectados con COVID-19 estaban asintomáticos al momento de la prueba, que es 46.5% asintomático.

Conocimiento crítico. Los trabajadores de la salud no pueden estar seguros de si un paciente está infectado con COVID-19. Por lo tanto, deben seguir los estándares de control de infecciones y tomar precauciones universales con todos los pacientes e instrumentos reutilizables.

Estrategias para reducir el riesgo

Existen numerosas actividades de alto riesgo para el personal en el entorno de trabajo cuando se utilizan broncoscopios reutilizables:

• La limpieza previa en el punto de uso requiere que el personal limpie el broncoscopio, lave el canal con una gran cantidad de solución limpiadora y deseche el líquido y las toallitas contaminadas. El personal que realice estas tareas también deberá quitarse con cuidado su PPE para evitar la exposición.

• El transporte de broncoscopios sucios contaminará los contenedores o contenedores de transporte y puede exponer los carros o el personal a contenedores contaminados.

• Cuando los broncoscopios sucios lleguen al área de descontaminación en la suite de reprocesamiento, entrarán en contacto con mostradores y fregaderos, probadores de fugas y sistemas de irrigación. El técnico no puede cambiarse los guantes entre actividades, lo que también podría contaminar las computadoras y los paneles de control del AER.

En la mayoría de las instituciones, las áreas de descontaminación no se limpian y desinfectan a fondo entre los instrumentos, y con evidencia de que el virus COVID-19 puede permanecer en acero inoxidable y plástico hasta por 3 días, el área de descontaminación tiene un alto riesgo de contaminación, dice:

Las formas de mitigar los riesgos asociados con la broncoscopia incluyen realizar menos procedimientos y usar broncoscopios desechables, que pueden reducir la exposición de los pacientes y el personal y permitir la implementación de un control de calidad más estricto.

«El uso de broncoscopios desechables también puede mejorar su confianza en los resultados de laboratorio», dice Ofstead. “Es probable que los broncoscopios reutilizables alberguen bacterias y hongos, lo que significa que no puede estar seguro de que los resultados del laboratorio le digan lo que hay en los pulmones del paciente y lo que hay en el endoscopio. Esto podría afectar sus decisiones de tratamiento «.

Otros beneficios asociados con el uso de broncoscopios estériles de un solo uso incluyen:

• Reducir los riesgos de reprocesamiento porque no hay limpieza previa en el punto de uso, no hay problemas de transporte, no hay contaminación de la unidad de reprocesamiento y no hay exposición del técnico.

• Ahorro de tiempo y recursos al reducir el uso de EPP, que es un problema debido a COVID-19. El PPE para reprocesar un endoscopio es sustancial (foto a la derecha).

• Reducir los costos de suministro de reprocesamiento y la necesidad de personal fuera del horario de atención para el reprocesamiento.

• Disminuir el riesgo de dañar los broncoscopios reutilizables durante procedimientos de emergencia y el riesgo de acumulación de biopelícula debido a un reprocesamiento retrasado o inadecuado.

También se han expresado preocupaciones sobre el uso de broncoscopios desechables de un solo uso, en particular:

• La broncoscopia avanzada puede requerir broncoscopios reutilizables con características particulares que los broncoscopios de un solo uso no tienen.

• Existe un impacto ambiental por desechar los broncoscopios de un solo uso. Sin embargo, Ofstead dice que reprocesar un broncoscopio reutilizable genera más basura que un broncoscopio de un solo uso (foto, a la derecha).

• Los broncoscopios desechables aumentan los costos. Un estudio de Ofstead y asociados realizado en 2019 encontró que el costo no es una barrera real. Los broncoscopios de un solo uso cuestan entre $ 220 y $ 315 por procedimiento, y los broncoscopios reutilizables cuestan entre $ 281 y $ 803 por procedimiento cuando se tienen en cuenta los costos de adquisición, mantenimiento y reprocesamiento.

En su lugar, recomienda varias acciones que pueden reducir los riesgos de contaminación al reprocesar broncoscopios reutilizables:

• Centralice el reprocesamiento en un departamento altamente competente. En la mayoría de los casos, se trata de un departamento central de suministro y procesamiento estéril.

• Esterilice los broncoscopios reutilizables siempre que sea posible.

• Separe el broncoscopio del reprocesamiento del endoscopio GI para evitar la contaminación cruzada con microorganismos GI.

• Hacer cumplir estrictamente las normas y directrices más estrictas, que incluyen: seguir los cinco pilares de garantía de calidad; limpiar y desinfectar mostradores, fregaderos y equipo en la suite de reprocesamiento después de cada uso; usar los procedimientos correctos para ponerse y quitarse el equipo de protección personal; y realizar la higiene de las manos utilizando técnicas adecuadas.

• Auditar las prácticas de reprocesamiento para evaluar el cumplimiento de las pautas y garantizar la seguridad del paciente y del personal.

Línea de fondo

Los pacientes que están gravemente enfermos con COVID-19 u otras afecciones pueden necesitar una broncoscopia, y los broncoscopios contaminados podrían propagar infecciones de manera eficiente, dice Ofstead. «Las prácticas actuales en el campo simplemente no son suficientes para garantizar la seguridad del paciente o del personal».

En su lugar, pide a todos los gerentes de quirófano que tomen medidas para reducir el riesgo para ellos, sus pacientes y sus comunidades.